Seguro de Gastos Médicos Mayores sin sorpresas | Lo que debes saber

Arturo adquirió una póliza de seguro de gastos médicos mayores en Cd. Juárez que es su lugar de residencia.  Por motivos laborales, viaja constantemente a Guadalajara y a Ciudad de México.  En algún momento tuvo una complicación de salud mientras se encontraba en CDMX.  Acudió al Hospital Ángeles Lomas y se encontró con que tenía que pagar un porcentaje más en el coaseguro de lo que paga en el hospital Ángeles de Cd. Juárez.   Su póliza tiene un nivel hospitalario alto por lo cual no pensó que habría problema de atenderse en dicho hospital… ¿por qué tuvo que pagar un coaseguro mayor si es el mismo nivel hospitalario que contrató?

Carmen tiene un seguro de gastos médicos.  Se encontraba molesta cuando al atenderse en un hospital, tuvo que pagar de su bolsa los gastos de la atención médica.  Se hizo cargo de todos los gastos y después tuvo que solicitar el reembolso por lo que pagó.

De los dos casos anteriores, veremos más adelante qué sucedió.  Además, te decimos cómo prepararte con el seguro de gastos médicos mayores para no pasar por estas situaciones.

¿Qué debes considerar antes de contratar un seguro de gastos médicos mayores?

Existen tres factores que son de tu interés cuando se trata de cotizar seguro de gastos médicos mayores.  Estos por un lado impactan en lo que vas a pagar.  Por el otro, influye en la atención que vas a recibir y son los siguientes:

• La prima (cantidad) a pagar por el seguro
• La cobertura que alcanzará el seguro
• Lo que te tocará pagar al momento de una enfermedad o accidente (siniestro)

Si tu asesor de seguros te explica adecuadamente sobre estos tres factores, estarás mejor preparado para usar tu póliza de seguro médico.  En este blog, te compartimos algunos puntos que serán de tu interés y te ayudarán a no encontrarte con «sorpresas».

Conceptos clave para no llevarte sorpresas con el seguro de gastos médicos mayores

Al momento de cotizar un seguro de gastos médicos mayores, la mayoría fija su atención en la prima a pagar.  Esto es el primer (y algunas veces el único) factor que consideran para contratarlo.  Pero hay que tener cuidado con eso. 

Como asesores de seguros, en PROTEC sabemos que es muy importante encontrar el mejor costo para ti.  Pero también es indispensable presentarte una cotización que realmente te sirva.  Además, debe ser de acuerdo a tu necesidad, a tu estilo de vida y a tu presupuesto.   Entendemos que el importe a pagar es muy importante.  Pero si consideras que harás una inversión en tu salud, seguramente querrás tener las mejores condiciones posibles.

Por lo anterior, te presentamos conceptos para tener presentes al contratar un seguro médico privado.  Así, no te llevarás sorpresas al momento de su uso.  Además, esta información te da armas para preguntar a tu asesor a fin de que adquieras la póliza mejor informado.

Cobertura (Plan contratado):  Esto se refiere a lo que sí está cubierto por el seguro.   La aseguradora pagará de acuerdo al plan que contrates.   En este caso, por el tratamiento y/o procedimientos prescritos derivados de la atención médica prestada.

Tip:  El seguro de gastos médicos mayores no va a cubrir padecimientos o enfermedades conocidas que ya tengas antes de contratar la póliza.  Es muy decepcionante para quien compra un seguro pensando que va a poder usarlo en una enfermedad que ya tenía.  La realidad es que las aseguradoras no contemplan el pago por enfermedades previas a la contratación del seguro.   Es importante que informes a tu agente de enfermedades o padecimientos que ya tengas para que lo tome en consideración.

Nivel hospitalario:  Son los hospitales en donde te podrás atender de acuerdo a lo que has contratado.  También es conocido como gama hospitalaria.

Tip: Toma en cuenta las características y el equipamiento con el que cuentan los hospitales en los que estás considerando atenderte.  Al solicitar una cotización de seguro de gastos médicos mayores, puedes elegir entre un nivel hospitalario alto, medio o básico.  Esto dependerá de dónde deseas atenderte y tu presupuesto.

¿Viajas mucho a CMDX, Monterrey y/o Guadalajara? Si viajas dentro de la república y sobre todo a estas tres ciudades y deseas atenderte en el mismo nivel de hospitales a los que tienes acceso en tu ciudad de origen, solicita a tu asesor de seguros que te garantice el mismo nivel en toda la república.  Por ejemplo, resides en Tijuana y el nivel hospitalario que contrataste te da acceso al Hospital Ángeles. Entonces podrás pagar el coaseguro que has contratado sin ningún problema mientras te atiendas en Tijuana.

Pero, ¿y si quieres atenderte en el Centro Médico ABC o el Hospital Ángeles del sur o interlomas?  Existe una penalización en el coaseguro -aumentará- si te atiendes allí.  Además, los honorarios de gastos médicos son más altos en CDMX que en otras ciudades del interior del país.

Por lo anterior, proporciona suficiente información a tu agente para que «blinde» tu póliza con cobertura nacional total.  De esta manera, no tendrás aumento en el coaseguro.  Y el tabulador médico alcanzará a cubrir sin inconveniente los honorarios médicos.

Suma asegurada:  La suma asegurada es la cantidad máxima que la aseguradora va a pagar por accidente o padecimiento.

Tip:  Puedes elegir entre varias sumas aseguradas pero es recomendable elegir lo más alta posible.  Por ejemplo ante una enfermedad catastrófica como el cáncer, una suma asegurada de 2 millones de pesos es realmente insuficiente.  La suma asegurada más alta que se puede contratar son 100 millones de pesos.  Te aconsejamos ampliamente para un seguro de gastos médicos mayores,  contratar esa suma asegurada: 100 millones.

¿Y sobre lo que debes pagar? Esto es lo que debes saber:

Deducible:   El deducible es la cantidad que debes pagar por cada padecimiento o accidente que reclames a la aseguradora.  Este se paga una sola vez por padecimiento y es una cantidad fija.  El monto de deducible se elige al contratar la póliza de seguro de gastos médicos mayores. 

Tip: A mayor deducible, el costo de la póliza es menor.  Por ejemplo, puedes elegir entre un deducible de 9, 25 o 55 mil pesos.   Si eliges el deducible de 55 mil pesos el seguro será más barato.  Debes tomar en cuenta que si tienes que atenderte, el gasto debe pasar la cantidad que contrataste en el deducible.  Solo de esa manera para la aseguradora empezará a pagar el siniestro.  Es decir, si contrataste un deducible de 9 mil pesos y los gastos que se generan son de 7 mil pesos, la aseguradora no pagaría nada de los gastos puesto que no has rebasado el deducible.  Por el contrario, si tu deducible es de 9 mil pesos y tus gastos son de 25, entonces la aseguradora sí pagaría los gastos puesto que habrás rebasado el deducible.

Coaseguro:  El coaseguro es el porcentaje que pagarás en relación al gasto total de atención médica.  Esto, una vez que se ha descontado el deducible.   A diferencia del deducible que es fijo, el coaseguro es un porcentaje sobre el monto total que pagará la aseguradora.

Tip:  En la cotización del seguro de gastos médicos que solicites, asegúrate de que el tope del coaseguro no afecte tus finanzas.  Por ejemplo, si el coaseguro de la póliza que contratas tiene un tope de 25 mil pesos y un porcentaje del 10%, aunque el gasto de atención médica sea de 1 millón de pesos, lo más que pagarás de coaseguro serán los 25 mil pesos.

Para mostrarte las cantidades en un ejemplo usando el 10 por ciento de Coaseguro:

• Gasto total de atención médica:  80,000 pesos
• Deducible:  9,000 pesos
• 80,000 – 9,000 = 71,000
• Coaseguro 10% : 7,100
• Indemnización total por parte de la aseguradora:  63,900 pesos
• Total a pagar por parte del asegurado:  16,100 pesos

Tabulador médico.   El tabulador médico es una lista que contiene la cantidad máxima que la aseguradora va a pagar por honorarios médicos. Por ejemplo: honorarios médicos de 800 pesos y tabulador con tope de 1200, el seguro paga los 800 pesos.  Pero si los honorarios son de 1500 y el tabulador que contrataste tiene un tope de 1200 pesos, la aseguradora va a cubrir la cantidad que has contratado y tú tendrás que pagar la diferencia.

Tip:  Toma en cuenta los honorarios médicos que cobran en tu zona o en las zonas donde viajas frecuentemente.  Si en tu lugar de residencia los honorarios oscilan entre 800 y 1200 pesos, un tope de 1200 suena razonable.  Ahora bien, si a donde viajas con frecuencia tienen honorarios de 800 a 1800 pesos en promedio, tendrás que pagar la diferencia si es que tienes que atenderte allí.  Como puedes notar, es muy importante que al momento de cotizar un seguro de gastos médicos informes a tu agente de seguros si eres un viajero frecuente y cuáles son las ciudades a las que viajas.  En nuestra experiencia, ciudades como Guadalajara, Monterrey y Ciudad de México tienen costos de honorarios más altos.  Si viajas constantemente a esas ciudades, es recomendable que tengas un tabulador médico alto.   De esta manera, el seguro de gastos médicos que contrates, cubrirá el total del gasto.

Red hospitalaria. La red hospitalaria son los Hospitales, Clínicas y Sanatorios que se encuentran en convenio con la aseguradora que has contratado.

Tip:  Cada aseguradora tiene una lista que contiene los Hospitales, Clínicas y Sanatorios que se encuentran en su red hospitalaria.  Recomendamos revisar la red para que sepas a qué hospitales dar prioridad en caso de que necesites acudir a uno.

¿Por qué es importante conocer la red? Porque si te atiendes en un hospital en convenio, la aseguradora hará el pago directo.  En caso de atenderse fuera de la red, implica que el pago tendrás que hacerlo tú (y normalmente dejar un depósito).  Posteriormente podrás solicitar a la aseguradora el reembolso de lo gastado.  Esto último cual implica una serie de trámites, tiempo y papeleo.   Como puedes apreciar, es mejor que tú y tu familia conozcan la red hospitalaria para que te atiendas sin preocuparte por hacer ningún pago al hospital.

Importante:  Comparte con tus familiares cercanos tu póliza y la red hospitalaria para que en caso de requerirlo, te trasladen a un hospital de red en la medida de lo posible.

En conclusión

De las experiencias que planteamos al inicio de este blog, Arturo tuvo que pagar un coaseguro más alto.  También tuvo que pagar una diferencia en el pago de los honorarios del médico tratante ¿cómo pudo evitar eso? contratando la cobertura nacional total.  Esta cobertura garantiza el acceso a los mismos hospitales de su ciudad de origen, sin ninguna penalización.  Además, el tabulador que tenía contratado, era bajo para alcanzar a cubrir los honorarios más altos que tienen lugares como la Ciudad de México.

En el caso de caso de Carmen, ella no se atendió en un hospital de red.  Por lo anterior, tuvo que pagar al hospital y después solicitar el reembolso.  De ahí la importancia de atenderse en un hospital en convenio en la medida de lo posible.  De esta manera,  el asegurado no tendrá que hacer ningún pago al hospital.   Solo tendrá que pagar el deducible y el coaseguro en caso de que así aplique.

Contratar un seguro de gastos médicos mayores es algo serio que debes considerar con un agente de seguros profesional.  Tu asesor debe resolver todas tus dudas.  Debe hacer preguntas clave y ofrecerte opciones acorde a tus necesidades, estilo de vida y presupuesto.

No te dejes llevar únicamente por el precio. Al comprar un seguro médico privado, es mucho más recomendable pagar por algo que cubre tus necesidades al máximo posible.

Al encontrarnos en situaciones de salud, lo que más deseamos es estar bien atendidos y que el factor económico no sea una preocupación más.  El seguro de gastos médicos mayores es la solución.  Asesórate con un agente de seguros profesional como PROTEC.